お名前 （必須）
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（例） 花豆 幸
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ふりかな （必須）
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（例） はなまめ ゆき
男性 女性
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郵便番号 （必須）
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半角で入力してください
（例） 123-4567
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ご住所 （必須）
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（例） 群馬県吾妻郡嬬恋村大笹808
幸せマンション５５５号室
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電話番号 （必須）
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半角で入力してください
（例）000-111-2222
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ＦＡＸ番号
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半角で入力してください
（例）888ｰ888-8888
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メールアドレス（必須）
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半角で入力してください
（例） eiji@mori-farm.com
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メールアドレス（確認）
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半角で入力してください
（例） eiji@mori-farm.com
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お支払い方法（必須）
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ヤマト代金引き換え 手数料税込330円
銀行振込 手数料お客様ご負担
（ジャパンネット銀行）
銀行振り込みか、代金引換どちらかにチェックをお入れ下さい。銀行振込を選択されたお客様には確認メール時に口座番号をお知らせ致します。
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商品名、数量（必須）でお願い致します
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産直アウルにて 販売
高原キャベツ 5kg 3～4玉入
価格 円（ｸｰﾙ代.送料.税込み）
南東北～中部、他は送料割増あり8
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産直アウルにて 販売
高原キャベツ 10ｋｇ 6～8玉入り
価格円（ｸｰﾙ代.送料.税込み）
南東北～中部、他は送料割増あり
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干し芋 200ｇ入り
価格 １000円（送料.税込み）
送料の都合でネコポス箱のみですので１回の
ご注文は2個まででお願い致します
お使い物対応はしておりません
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フォームでのご注文が心配なかたはお気軽にお電話（0279-96-0612）ください（留守の場合は伝言お願い致します）